E-mail | SIS | Moodle | Helpdesk | Knihovny | cuni.cz | CIS Více

česky | english Přihlášení



Antidepresivy proti chronické bolesti

Deprese a chronická bolest jsou problémy postihující rostoucí část populace. S prodlužující se dobou dožití se zvyšuje výskyt onemocnění jako rakovina, se kterými je přetrvávající vnímání bolestivých vjemů bohužel spojené. Dlouhodobé užívání analgetik však není ideální řešení – mnohdy nepomáhají do míry, jaká by byla potřeba, nebo s nimi přicházejí nevhodné vedlejší účinky jako negativní vliv na zažívací trakt u mnohých z nich. Mohla by pacientům trpícím chronickou bolestí pomoci antidepresiva? Tuto podnětnou otázku si položil tým z Přírodovědecké, 1. a 3. lékařské fakulty UK a Akademie věd ČR.

 

Deprese je jednou z nejčastějších psychiatrických diagnoz dneška. Licence: Creative Commons Deed CC0

Klinická deprese a chronická bolest sdílejí několik společných vlastností: Obě jsou spojeny s dlouhodobými anatomickými a fyziologickými změnami v mozku, často jdou ruku v ruce se zánětlivými procesy, jsou modulovány stresem a mnohdy se vyskytují společně. Chronická bolest totiž často vede k sociální izolaci pacientů, změnám v náladě a nakonec k depresivním stavům, zatímco deprese snižuje práh bolestivosti a činí pacienty citlivějšími k bolestivým vjemům. Bohužel jsou však tyto fenomény i u pacientů, u nichž jsou úzce propojeny, většinou zkoumány odděleně. V primární péči (tedy v léčbě „tělesných“ onemocnění) se depresi obvykle nevěnuje pozornost, psychiatři se naopak zpravidla dopodrobna nezajímají o tělesný stav pacientů. Ukazuje se, že tento přístup by bylo vhodné přehodnotit – přísné oddělování tělesného a duševního je koneckonců v době neurobiologie již značně zastaralé a všeobecnější přístup by přispěl k účinnějšímu léčení pacientů.

Tereza Nekovářová a spol. ve své práci shrnují mechanismy, jakými by aplikace antidepresiv mohla výrazně pomoci pacientům s chronickou bolestí, a své pilotní výsledky v této oblasti. Bolest není jediný jednoduše popsatelný fenomén, jak byla ještě donedávna vnímána; může být jemně modulována smyslovými vjemy, propriorecepcí, náladou, myšlenkovými procesy, úrovní stresu, hormonálním i imunitním systémem. A vědomým vjemem to nekončí – on sám může vyústit v anatomické změny v nervové síti mozku. Analogický jev každý prožíváme, když se pokoušíme si něco zapamatovat a posléze tuto znalost znovu používáme: Zodpovědná dráha je častou aktivitou svých neuronů posilována, přizpůsobuje se množství produkovaných neurotransmiterů a jejich receptorů. Náš mozek je přestavován každým okamžikem našeho života. A ukazuje se, že chronická bolest a deprese jej mohou přestavět velmi podobným – pro nás velmi negativním – způsobem.

Za vnímání obojího zodpovídá síť navzájem hustě propojených mozkových center, takzvaná default mode network (dále DMN): Jedná se zejména o řadu oblastí kůry a mediální oblast spánkových laloků. Tyto části mozku jsou hlavními oblastmi, kde probíhají sebe-referenční procesy (vědomé vnímání svého těla a pocitů, introspekce). U lidí s depresí je však podobné „obrácení se do sebe“ mnohem výraznější než u běžné populace. Řada studií prokázala zvýšenou aktivitu této sítě při depresivních poruchách a ukázalo se, že tato aktivita by mohla sloužit i jako dobře prokazatelný fyzický příznak deprese. I u uzdravených pacientů, kteří trpěli depresí, však může nadprůměrná aktivita DMN přetrvat. Část výsledků nasvědčuje tomu, že antidepresiva dokážou normalizovat aktivitu posteriorní oblasti sítě, zatímco aktivita v anteriorní oblasti může vést k relapsu.

 

DMT v zobrazení prostřednictvím nukleární magnetické rezonance. Ilustrační obrázek: John Graner, Neuroimaging Department, Bethesda, MD 20889, USA, Wikimedia Commons, Public Domain

 

Dlouhodobá bolest může vést k určité formě emočního učení a spíše než senzorické okruhy ovlivňuje hedonické. Může mít vliv na oblasti kůry primárně nesouvisející s vnímáním bolestivých podnětů. S chronickou bolestí jsou často spojeny úzkost, deprese a poruchy spánku. Tyto negativní příznaky přetrvávají, i když je zdroj bolesti léčen analgetiky. Je pravděpodobné, že chronická bolest vede zejména přes modulátory stresu ke strukturním změnám v mozku – a ty mohou zahrnout i DMN, čemuž nasvědčuje řada studií. Stále více výsledků poukazuje na to, že za určitou hranicí se chronická bolest stává nezávislou na reálných vnějších podnětech (propriorecepci bolesti). Náhled přes DMN může pomoci tuto znepokojivou skutečnost lépe popsat a ideálně i léčit.

Mediátory stresu (glukokortikoidy, které dále stimulují uvolňování dalších stresově-specifických látek včetně zánětlivých modulátorů v mozku) mohou ve výsledku vést k narušení procesu učení a snížení schopnosti vytvářet nové nervové dráhy. Naopak dlouhodobá léčba antidepresivy vedla u modelových potkanů ke zvýšení neurogeneze v hipokampu, který je právě za paměť a učení zodpovědný. A hipokampus také ovlivňuje aktivitu tzv. HPA osy, která propojuje hypotalamus, hypofýzu a nadledvinky a zodpovídá za značnou část hormonální regulace, zejména související se stresem. To může vést ke zpětné vazbě v dlouhodobém měřítku zhoršující zdraví a schopnost nadále zvládat stres. Pacienti trpící těžkou depresí tak mnohdy mají narušenou pozornost, paměť, zpracovávání vjemů, koordinaci, řeč i další funkce. Mohou však antidepresiva přinést systémovou pomoc, nejen úlevu od klinické deprese? A uplatní se i jinde – například právě u léčby chronické bolesti a s ní spojených symptomů? Některá antidepresiva mají rovněž protizánětlivé účinky, které mohou omezit stresem (depresí, bolestí) podporované zánětlivé procesy v mozku.

Český tým vědců se zaměřil na to, jak antidepresiva ovlivní kvalitu života onkologických a neonkologických pacientů s chronickou bolestí (u onkologických vyvolanou rakovinným onemocněním, u nerakovinných způsobenou zejména potížemi se zády). Na konci terapie antidepresivy se subjektivní vnímání bolesti u onkologických pacientů velmi výrazně snížilo, zatímco u neonkologických pacientů se neobjevil významný rozdíl. Ze skupiny pacientů s rakovinou, která brala antidepresiva, také nemoc přežilo více lidí než z kontrolní skupiny rakovinou trpících pacientů. Tento velmi slibný výsledek však bude potřeba ještě ověřit na rozsáhlejších studiích a kontrolovat veškeré hlavní proměnné přímo související s průběhem nemoci.

Nezávisle na diagnóze také měli pacienti beroucí antidepresiva vyšší hladiny gama globulinů než kontroly. Tato třída látek hraje důležitou roli v imunitních procesech, část gama globulinů funguje přímo jako protilátky. Antidepresiva tak mohou buď přímo (zatím neotestovanými mechanismy), nebo nepřímo (zvýšením psychické pohody) pozitivně ovlivnit fungování imunitního systému a naši odolnost vůči řadě onemocnění. Nelze však úplně generalizovat; existuje mnoho skupin antidepresiv a výsledek závisí jak na nich, tak na typu choroby. Dosavadní zjištění českých výzkumníků z 1. a 3. lékařské fakulty UK jsou krokem kupředu ve zkoumání toho, kolik společného mají deprese a chronická bolest, a jak lze v praxi nejen ulevit pacientům trpícím rakovinou od bolesti a stabilizovat jejich náladu, ale i pomoci jejich imunitě a zvýšit jejich šance na celkové uzdravení.

 

Nekovarova, T., Yamamotova, A., Vales, K., Stuchlik, A., Fricova, J., & Rokyta, R. (2014). Common mechanisms of pain and depression: are antidepressants also analgesics?. Frontiers in behavioral neuroscience8.

 

Julie Nováková, Přírodověda populárně

Publikováno: Pondělí 27.10.2014 16:45

Akce dokumentů

Kategorie: